FICHE DE TRANSMISSION pour IM et ITT
ITT de :
CLI N°[nomCli]
  Date de transmission :[date]	
ANNEXE 5	
ORGANISME : OPE                                                        Date de désignation :   [dateDesignation]
Nom du référent : [animRsa] (Référent RSA)                                                                                                                                                              	
BÉNÉFICIAIRE :   [sexe]  [prenom]   [nom] 
Date de naissance :  [naissance]     Situation matrimoniale : 
Nb d’enfants à charge :              	
  Adresse :   [adresse]  [codepostal]  [ville]
Téléphone :    [portable]
Bénéficiaire du RSA depuis :                                             
N° CAF ou MSA : [numCaf]	

Pôle Emploi :      Inscrit   X          Pas inscrit   O          N° identifiant : 
Contrat d’engagements validé du [dateDesignation] au [dateFinCI].
Joindre la copie du dernier CE                          	

MOTIF du passage en ITT ou en IM : Présentation des faits
Nous demandons une FDM concernant le suivi de

	
BILAN DE L’ACCOMPAGNEMENT : Analyse, Fonds d’aide mobilisés (APRE, FAI/FAL,…)

	
Proposition argumentée : 

	
Cadre réservé à la Métropole de Lyon:                                     Date :
    
Réorientation : O         Fin de mission :   O        Instance de médiation : O         Autres : ………………… O

Organisme vers lequel le bénéficiaire est orienté :   

Pour le président de la Métropole de Lyon et par délégation: 
Nom et qualité du signataire :